在浙江宁波,有多家医院开始对医生潦草病历进行整治。一些医院还专门制定了《医院门诊初诊病历质量检查评分表》,将字迹当作病历质量评分的一项标准,并且考核结果每个季度公开通报。就在前两天,浙江一家名为李惠利的医院发出通报,对7位“狂草医生”作出扣发奖金的处罚。现代快报记者了解到,目前澳门永利赌场各大医院住院病人,基本上都是电子病历,但是面对汹涌的就诊潮,天书病历,还是时常能见到。

  现代快报记者 安莹 刘峻

  天书病历的罪与罚

  拿病历去抓药,药房的人看不懂

  天书病历不仅难倒了患者,也难倒了医生

  南京市民胡女士有过敏性咳嗽的老毛病,每年到了春暖花开,就容易咳嗽,有时一咳就一两个月。去年看过一次病,医生开了一些药物后,症状可以得到缓解。今年老毛病又来了,胡女士翻开了病历本,发现医生一共开了三种药,只有开瑞坦能看明白。其他两种药,一个是“乐x”,还有一种是“xx宁”,就怎么也猜不出来了。胡女士拿去给药房的人,药房药师也不敢随便拿药,找了其他人一起“研究”,最后还是无奈地说,去医院找医生再看一次病吧。

  胡女士说,其实整个病历,关于病史的叙述,因为自己比较清楚,连猜带蒙差不多能认识,但是涉及到药物以及医生专业领域,稍微潦草一点就不行了。

  其实,天书病历,难倒的不仅仅是患者,有时医生之间,也认不出来。

  澳门永利赌场省中医院医务处副处长杨月艳表示,在日常看病时遇到一些病人曾经在一些医院看过病,病历写得十分潦草,连医生都看不清楚,不知道写些什么,根本没有任何参考价值。在这种情况下,医生只能重新询问病史。

  南京对“天书病历”有处罚措施

  不但要扣奖金,医院内部还要“曝光”

  在澳门永利赌场省中医院,现代快报记者了解到,医院对医生书写病历有严格的规范考核,如果病历写不好,不但要被扣奖金扣分,一些典型的“天书病历”还会被“晒出来”,最多能扣到200元。这让很多医生都感到“亚历山大”。 不少医生都说,扣奖金是小事,但公示“天书病历”,会觉得很丢人。在这样的管理模式下,医生们都自觉对自己书写的病历负责。该院门诊部主任徐陆周说,如今医院都推行电子病历,这也在一定程度上杜绝了“天书病历”,医院90%的医生都会使用电子病历,开处方都是在电脑上操作,只有一些上了年纪的名老中医还会有手写处方的习惯。

  澳门永利赌场省中医院医务处副处长杨月艳说,2010年3月1日起开始施行的《病历书写基本规范》,对病历书写格式、字迹、表述甚至标点符号等更是作出了严格规范。其实经过这几年的管理,现在医院里的“ 天书病历”现象已经极少能看到了。另外一方面也是因为如今的医疗纠纷多,认真书写病历对医生来说也是一种自我保护。

  一家三级医院负责人告诉记者,目前医院已经推行电子病历和处方,但是还是有不少医生会手写,医院也接到一些患者投诉,说病历看不清楚,导致患者转院时,其他的医生根本看不懂。“我们医院有内部处罚的规定,发现一次扣罚50元。”该负责人说,也有人会连续被罚。

  尚无明文规定如何处罚天书病历

  但是各个医院内部,有相应的处罚标准

  卫生部门的规定中,医务人员书写病历应当文字工整,字迹清晰,表述正确,语句通顺,标点准确。按照规定修改病历,严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,严禁篡改病历内容。病历书写应该使用蓝黑墨水,碳素墨水,应该客观真实准确及时完整规范。

  不过,关于病历潦草,医生该如何处罚,则没有明确的规定。省卫生法学会副会长胡晓翔说,目前尚没有政府部门的规章制度,对这一块做出相应处罚。但是各个医院内部,有相应的处罚标准。有的医院还会定期将处罚结果公示,起到内部警示的作用。

  医生怎么说?

  病人太多

  来不及写

  现代快报了解到,目前南京等大医院,住院已经基本上实现了电子病历,但是在门诊,不少医院仍然做不到,手写病历依然是惯例。“一天门诊限号为20个,但是真正要看到30个,甚至更多。”一位三级医院骨科专家说,特别是星期一,看到后面还有那么多排队的人 ,手就自然而然快了。这位专家说:“我还是尽量做到字迹能够辨认,特别是涉及到药名,至少专业人士能够一看就懂。”

  以前写份病历要花40分钟

  南京军区南京总医院内科楼的一楼的开放式院史馆,保留着15份手写病历。在其中的几本用麻绳装订的1947年的病历,现代快报记者看到,病情记录是清一色的英文。院史馆讲解员告诉记者,南京军区南京总医院的前身是民国中央医院,当时所有教学书籍都是英文编著, 所以从1929年建院到1950年,病历内容全部用英文书写。

  “1950年以后,病历基本上改为中文书写,但写一份就要花40分钟。”讲解员一边介绍,一边指着一份1956年的病历,大小相当于现在的A4纸,病历是用黑色的钢笔书写,上面每个字都极其工整,从姓名 、年龄、到主体病史、诊断意见等一应俱全,足足写满了三页纸。如今,在南京军区南京总医院,医生查房时只需带着一台掌上电脑,调整治疗方案、写病历敲几个字就可完成。